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葬儀・法要の生花ご注文を承ります。
 
下記フォームより、送信してください。FAXでのご注文はから承ります。
クレジットカード払いをご希望の方は「きよらか」からお申し込みください。
・ご注文を受付後、改めて確認のお電話をいたします。
  ・電話がない場合は、お手数ですが下記へお問い合わせいただきますようお願いいたします。
 
川越メモリードホール 　TEL:049-241-0983
 
メールでのお申し込みは、通夜当日の午後3:00までとさ せていただきます。

【お届け先・通夜日時】
  ・日時 月 日
  ・お届け場所  
  家
　 ※お届け先がホール以外の場合は下記にご記入ください
 
ご住所
 
お電話番号
※下記に掲載の写真はイメージです。
菊1 洋1
品番：
 菊1（菊）
品番：
 洋花1（洋花）
金額：
 15,750円
金額：
 15.750円
本数：
 本
本数：
 本
名札：
 名義１ 様
名札：
 名義１ 様
名義2 様 名義2 様
名義3 様 名義3 様

菊2 洋花2
品番：
 菊2（菊）
品番：
 洋花2（洋花）
金額：
 21,000円
金額：
 21,000円
本数：
 本
本数：
 本
名札：
 名義１ 様
名札：
 名義１ 様
名義2 様 名義2 様
名義3 様 名義3 様

菊3 洋花3
品番：
 菊2（菊）
品番：
 洋花2（洋花）
金額：
 31,500円
金額：
 31,500円
本数：
 本
本数：
 本
名札：
 名義１ 様
名札：
 名義１ 様
名義2 様 名義2 様
名義3 様 名義3 様
生花の為、季節により花の種類等画像と異なる場合がございます。あらかじめご了承ください。
【ご請求先情報】(※該当箇所はすべてご記入ください)
  ・ご担当者名 様
　 ・会社名
  ・お電話番号 （内線 )
  ・郵便番号
  ・ご住所
  ・メールアドレス ※英数半角でご記入ください
【お支払方法】
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　   来館時に現金にてお支払い
  銀行振込
    ※請求書の到着後５日以内にお支払いをお願いいたします。
その他、ご連絡事項

   
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